无创DNA是近年来发展起来的一项产前检查技术,简称NIPT(Non-invasive Prenatal Testing),具有无损伤、无流产风险、高灵敏度、准确性高的特点,因此迅速得到准妈妈们的青睐,然而由于技术上的局限,NIPT并非适用于所有孕妇,如果用得不好,还可能带来负面影响。那么NIPT与传统有创产前诊断技术的主要区别在哪里呢?一、有创和无创的区别传统有创产前诊断技术主要包括绒毛取样、羊膜腔穿刺和脐静脉穿刺,临床上以羊膜腔穿刺应用最广,一般是在妊娠中期,在超声实时监护下,用细针经腹部穿刺进针,进入羊膜腔后抽取20ml羊水,将羊水中的胎儿细胞收集起来,培养2周后经过特殊处理,得到胎儿染色体并进行核型分析,现在大多数医院还会同时进行拷贝数变异检测(copy number variation, CNV)。因为穿刺针要进入羊膜腔,可能导致流产、感染等并发症,其中以流产较常见,穿刺后流产的发生率大约千分之一左右,这一概率不仅与孕妇本身体质和孕周有关,也与穿刺医生和超声医生的经验有关,在熟练掌握的情况下,一般抽羊水过程大约5分钟。为了尽可能减少羊膜腔穿刺后流产的发生,穿刺前手术医生会详细询问病史并进行必要的术前检查。下列情况可能导致流产风险增大:1. 穿刺前有疑似宫缩;2. 穿此前少量阴道流水流血;3. 反复自然流产史;4. 妊娠合并子宫肌瘤;5. 大月份穿刺,特别是孕周≥25周时;6. 宫颈机能不全或宫颈锥切术后;7. 双胎妊娠。因为羊膜腔穿刺后是否流产与孕妇自身状态、孕周及医生经验有关,因此建议准妈妈们尽量在自身状态较佳的情况下、在合适的孕周(最好是18-22周)、选择有产前诊断资质且穿刺经验丰富的医院和医生进行手术,特别需要提醒的是,有产前诊断资质≠实时超声监控,有些医院因人手问题,手术当天会安排孕妇行超声检查,定好位后另行羊穿,这样做会降低手术安全性。此外,穿刺针的品质也会在一定程度上影响术后并发症的发生率。NIPT采用孕妇血液作为检测标本,完全不进入羊膜腔,因此对孕妇和胎儿均无损伤。1997年,科学家在孕妇的血液中发现了胎儿游离DNA片段,虽然这是一个了不起的发现,但母血中的胎儿DNA量非常少,以往的检测技术尚不能对如此微量的样本进行检测并得出明确结论。近年来发展起来的高通量基因测序技术使无创产前检测成为可能,利用该技术可对母血中的微量胎儿DNA片段进行测序,并将测序结果进行生物信息分析,从而检测胎儿是否患三大染色体疾病。该技术只需采集5mL孕妇静脉血,妊娠12周起就可进行检测,因此与羊膜腔穿刺相比,NIPT最大的优点是取样的安全性和检测的早期性,这一方法的出现给那些不适合做羊膜腔穿刺的孕妇带来了极大好处。二、诊断范围和准确率的区别既然NIPT非常安全,它是否可以替代羊膜腔穿刺呢?答案是否定的。羊膜腔穿刺后最终出具的核型分析及CNV报告覆盖23对染色体,既可知道胎儿染色体数目异常(最常见的是21三体、18三体、13三体),也可诊断结构异常,例如平衡易位、非平衡性结构异常、标记染色体等,还可以了解胎儿是否罹患微重复/微缺失综合征,因此其诊断范围更广,基本上涵盖了所有染色体疾病。相比而言,NIPT的检测范围要小很多,该技术目前只能检测染色体疾病中最常见的三种,即21三体、18三体、13三体,检出率分别达到99%、96.8%、92.1%,尽管检出率非常高,仍然有极少部分漏检,而对于微重复、微缺失等情况或基因病变,则无法检出,因此,NIPT的临床应用性质是筛查,只不过其准确性要比血清学筛查高许多;而羊膜腔穿刺是作为产前诊断技术来应用,目前仍是公认的染色体疾病产前诊断金标准。另一个值得大家关心的问题是检测的准确率。对于21三体、18三体和13三体这三种常见的染色体疾病,NIPT的准确率确实非常高,但对其他染色体疾病,NIPT在检测过程中可能会发现,也可能不会发现,换句话说,对于不同的染色体疾病,NIPT的准确率差异非常大。此外,尽管NIPT准确率相当高,但目前条件下还是无法完全避免假阳性和假阴性结果,对于假阳性报告,再做个羊水穿刺就可以解决,而假阴性结果可能导致异常孩子的出生,给家庭和患儿带来痛苦,所以NIPT结果正常的准妈妈们请记住,该结果只表示胎儿患病风险较低,并不意味着胎儿绝对正常,因此要认真进行超声检查,一旦超声提示异常,还是需要进行羊水穿刺,以避免NIPT假阴性带来的负面影响。相反,羊水穿刺报告对各类染色体疾病,其准确率都是一致的,总体准确率达到99%,可见两者差异非常大。三、适用人群的区别NIPT因其安全性和早期性,适用于以下人群:所有希望排除胎儿常见染色体疾病的孕妇;孕早、中期血清筛查提示中度风险的孕妇;所有需要做胎儿染色体检查,但存在羊水穿刺禁忌症的孕妇,包括:中央性前置胎盘、RH阴性血型、凝血功能异常、先兆流产、反复自然流产史、宫颈机能不全等;但因检测范围较窄,以下孕妇需慎用:夫妇一方为染色体病患者,或曾妊娠、生育过染色体病患儿的孕妇;≥35岁的高龄孕妇;超声畸形筛查发现异常的孕妇;血清学筛查已经提示高风险的孕妇;羊水穿刺适用于以下人群:所有希望获得胎儿染色体明确诊断、无穿刺禁忌症的中孕期孕妇;孕早、中期血清筛查高危的孕妇;≥35岁的高龄孕妇;夫妇一方为染色体病患者,或曾妊娠、生育过染色体病患儿的孕妇;超声畸形筛查发现异常的孕妇;单基因遗传病家族史的孕妇;综上所述,NIPT具有安全、检出率高、准确率高、检测范围窄等特点,而羊水穿刺除了检出率高、准确率高等优点外,其检测范围广,不但包含所有染色体疾病,还能检测基因缺陷,但有流产或感染风险,希望准妈妈们充分了解利弊后慎重选择,切忌盲目跟风。本文系张月萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
最近有患者经常向我咨询,为什么做唐氏筛查,需要告知检验科医师准确的孕周时间,这个有必要吗?针对这类型的问题生殖小青年,就对患者朋友进行一个简单普及!其实我们通常所说的唐氏筛查往往指的是唐氏血清学筛,而除了唐氏血清复查以外我们还有很多筛查遗传病的方法,目前较为普及的便是通过二代测序进行的无创产前筛查(NIPT)和超声筛查等。还有像我们所说的有创性产前诊断,它主要通过取胎儿细胞,进行细胞培养,进而染色体核型分析,是目前诊断的金标准。包括早孕基(9-12周)绒毛穿刺、中孕期(16-22周)的羊膜腔穿刺及中晚期(21-39周)的脐血穿刺。但是这些方法呢,技术及设备条件要求要要、周期长、标本采集为侵入性操作,费用昂贵,同时像穿刺诊断还有流产的风险。所以很多普通患者还是更倾向于相对便宜、无创的唐氏血清学筛查,所以今天生殖小青年还是为大家介绍最为传统的无创血清学筛查。首先我们来介绍一下什么是唐氏综合征?唐氏综合征(Down Syndrome,DS)又称 21-三体综合征、先天愚型,是一种最常见的染色体病。我国唐氏儿发生率 1/600~1/800,但 2/3 的唐氏儿在妊娠早、中期自发流产或死胎,其实际发生率更高。唐氏儿存在严重智力障碍、体格发育障碍,50%伴有各种先天畸形,生活不能自理,至今尚无有效治疗方法。不但给患儿造成终身痛苦,也给家庭和社会带来沉重的负担。因此对胎儿进行血清学或遗传学筛查、超声检查,必要时行介入性产前诊断,防止唐氏儿出生,对提高人口素质具有重要意义。简单介绍唐氏血清学筛查的历史进程血清学筛查是指通过经济、简便、无创的检测方法,从普通人群中发现怀有唐氏综合征胎儿的高风险孕妇,以便对其进行进一步产前诊断,最大限度地减少唐氏综合症患儿出生。1984 年英国 Merkatz 等最先发现怀有 DS 胎儿的孕妇,血清 AFP 水平为正常孕妇的 70%。1987年 Bogart 等发现怀有 DS 胎儿的孕妇,血清中的β-hCG 的水平是正常孕妇的 2 倍。1988 年 Canick 等发现怀有 DS 胎儿的孕妇,血清中的uE3 的水平比正常孕妇低 25%。1993 年 Brambati 等发现怀有 DS 胎儿的孕妇,血清中妊娠相关血浆蛋白-A(PAPP-A)含量显著低于正常孕妇。单个血清学指标筛查 DS,检出率低且假阳性率高,逐渐被多指标联合筛查取代。孕中期 AFP、β-hCG 二联筛查,在 5%假阳性率情况下,DS 检出率为 60%~65%;加上 uE3,DS 检出率为 65%~77%。孕早期PAPP-A、β-hCG 二联筛查,DS 检出率率为 65%。目前,血清学筛查的主要模式为孕早期 PAPP-A、β-hCG 二联筛查,孕中期 AFP、β-hCG、uE3三联筛查。唐氏血清学筛查的具体操作流程1. 检测前抽取静脉血:抽孕妇肘前静脉血2~3mL,离心后取上清液保存于4℃低温冰箱,一周内完成检测。2. 实验室检测:采用相关仪器(不同实验室采用遗传不同)测定血清标志物:妊娠相关血浆蛋白-A(PAPP-A)、游离绒毛膜促性腺激素(Free β-hCG)、甲胎蛋白(AFP)、游离雌三醇(uE3)。孕早期测定PAPP-A、β-hCG,孕中期测定AFP、β-hCG、uE3。3. 风险计算:运用lifecycle筛查软件,输入孕妇血清标志物值、出生时间、体重、抽血日期、末次月经、孕周(月经不调者B超确定孕周)、胎数、是否有不良孕产史(包括自然流产、习惯性流产、死胎、死产、生育畸形儿情况)、有无胰岛素依赖性糖尿病史及吸烟史等信息,进行风险评估。4. 风险评估:21-三体风险值≥1/270为唐氏综合征高风险。如果评估为高风险的患者我们该怎么办?血清学筛查高风险孕妇常规建议进行介入性产前诊断,即通过绒毛活检术、羊膜腔穿刺术、脐带穿刺术等方法获取细胞,进行体外培养后,分析胎儿染色体核型。由于介入性产前诊断具有胎儿丢失、宫内感染、出血等风险,患者及其家属存在侥幸心理等原因,部分高风险孕妇拒绝进行产前诊断。目前国内很多机构也开展了无创性产前诊断,即通过检测母血中胎儿有核红细胞、游离DNA、游离RNA进行诊断。虽然取得了一定进步,但是由于母血中胎儿的遗传物质较少,其分离、富集方法繁琐复杂,且仅检测21-三体、18-三体、13-三体,价格昂贵(是唐氏血清学检查的4-6倍)。目前该技术在产前诊断中总体上仍处于市场推广阶段,不过年底个别省份有可能降到1000元以内。本文系崔向荣医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胎儿是从一个受精卵细胞开始不断进行细胞分裂,直到形成多种不同类型的细胞组成了一个新的、独一无二的个体,也就说正常人是由上万亿个细胞组成的,每个细胞的遗传物质都应该和初始的受精卵细胞相同。如果一开始受精卵细胞的遗传物质就是不好的,那么这个个体就是不好的,不管有没有发育畸形;如果一开始受精卵细胞的遗传物质是好的,那么大多数这个个体好的,但是在发育的过程中还可能受到环境因素、毒物、感染等影响而导致发育异常。所以我们的这个遗传物质很重要,决定了个体发育是否正常。那么什么是遗传物质呢?受精卵细胞是卵子和精子融合形成的,其中最重要的生物学过程就是精子和卵子的细胞核的融合。细胞核里含有的就是我们的遗传物质,即DNA。DNA是一个大分子,它必须有一定的骨架结构支持才能留在我们的细胞核内,这个支持结构就是染色体。DNA和组蛋白结合聚集在一起,形成我们所说的染色体。染色体就是承载DNA的物体,而基因是染色体上的微小组成单位。人体内每一个细胞的细胞核染色体都是来源于初始的受精卵细胞,都应该是相同的。如果在一定阶段某些细胞的染色体与初始细胞不同了,就可能导致个体的异常。我们怎样才能观察或者看到我们的染色体呢?很简单的道理,必须获得我们的细胞,因为染色体是在我们的细胞核内的。获得的细胞数目越多,染色体的结果也就越准确。羊水穿刺的目的就是获得羊水里胎儿脱落的细胞,通过这些细胞来检测或观察胎儿的染色体。羊水穿刺是通俗的叫法,专业上称为羊膜腔穿刺,就是用较细的穿刺针,在B超的引导下刺入羊膜腔,抽吸20ml左右羊水,目的在于获取羊水中的胎儿脱落细胞。在进行羊水穿刺的时候,胎儿体内的细胞数目已经达到了万亿级别。胎儿在子宫内的发育过程就是这些细胞不断长大、分化、完善功能的过程。羊水大部分来自于胎儿尿液,少部分是胎盘胎膜分泌或渗出的液体,并且羊水是不断更新的代谢的。胎儿吞咽羊水,羊水通过胎儿口腔、食道、胃肠道,再通过肾脏代谢,膀胱排出尿液到羊膜腔内,部分羊水可能通过胎儿皮肤、胎盘胎膜吸收掉,完成了整个羊水的循环代谢过程。所以羊水量总是在不断变化过程中,穿刺抽吸的羊水量对羊膜腔内羊水总量影响微乎其微,很快就由羊水循环补足。而且经过羊水循环后,羊水中的脱落细胞可能来自胎儿口腔、食道、胃肠道、各种内脏、皮肤等,可以比较全面的反应胎儿染色体全貌。所以,大家现在都明白羊水穿刺到底检查的是什么了吧?只是检查我们的染色体,通过羊水中的细胞来检查。如果染色体正常,胎儿没有染色体疾病,而且发育没有明显异常的话,大部分孩子都是健康的。本文系雷彩霞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
上海交通大学医学院附属新华医院生殖医学中心 主治医师;国家二级心理咨询师 陆小溦 春节假期,单身青年男女大约都受到了脱单催婚的压力,而已婚未育的可能就要遭受双方父母的催生压力了,甚至已生育一胎的小夫妻都收到了家人朋友关于二胎的关心。生不出孩子做试管,这都上了春晚了,可见中国人的传统家庭观念对于生育问题的看重。 年初七,真正意义上的春节还没有过去呢,就有结婚满一年未生育的小夫妻来生殖中心检查了。小文刚满三十岁,原来也算外资企业的“白骨精”,去年初计划生“小猴子”和老公开始备孕,为了避免高强度的工作压力和不规律的生活方式还辞了职。孕前体检双方都很健康,接着小文口服叶酸、量体温、测排卵试纸监测排卵、甚至老公出差打“飞的”回来同房都试过了,折腾了一年还是没怀孕,搞得小文心烦意乱、心浮气躁、月经都不调了。这回来医院检查,却没有查出双方有什么器质性的毛病来:男方精液正常,女方基础性激素、妇科B超卵巢子宫等均正常,子宫输卵管造影也显示通畅度良好。问题究竟出在哪里了呢? 首先,正常育龄夫妇每个月自然怀孕的概率本身就不太高,大约10-20%。 其次,女性的月经周期受到下丘脑-垂体-卵巢轴的调控,过度紧张的心理状态会影响到它的正常工作,导致身体激素水平的异常、卵巢不能正常排卵等。 并且,国内外的很多临床研究都表明,精神因素会增加不孕症的风险,而放松心情、精神愉悦或者心理治疗能增加这些夫妇自然怀孕或者试管助孕的成功率。 因此,精神过度紧张可能是影响小文夫妇怀孕的一个重要因素。 缓解的办法: 首先,在心理状态上,把备孕这件事当“副业”,而不要当“主业”。建议可以放缓工作节奏,尽量不要全职备孕。即使辞职,最好也另找一些时间安排相对自由的工作来做,或者利用这个时间进行自身的充电。家人朋友也要尽量避免给他们施加关心式的压力。 其次,备孕但不要影响原有的家庭生活节奏和质量。备孕期间,长途旅行或许不适合,但是做好计划的短途旅行或徒步,看演出,参观艺术展等,有益身心,陶冶情操,也有益于夫妻感情的升温。 再次,备孕期间应规律生活、避免有毒有害环境、适当运动、合理饮食,但不宜大补特补,以免由于超重导致内分泌系统的紊乱影响受孕。 总之,精神过度紧张时,反而会影响正常月经节律,导致排卵障碍和不孕。备孕时,应保持愉悦放松的心情、生活规律、健康饮食,可以提高怀孕的机会。 本文系陆小溦医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。